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【资料图】
心内病例
撰文 | 王玉伟
患者69岁女性，再加上高血压、糖尿病病史，是冠心病的高危人群，当患者因持续胸痛来诊时，波仔首先就想到了要排除急性心肌梗死。
经检查，患者生命体征平稳，脉搏100/分钟，血压140/90 mmHg，氧饱和度92%（未吸氧），双肺基底部啰音，心脏查体未见异常。心电图见II、III、aVF导联ST段抬高，V3-V6导联T波倒置（图1），提示下壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。
波仔并没有着急下结论，毕竟他见过很多心电图和症状都足以瞒天过海的“冒牌”心梗（比如说“肺栓塞”、“应激性心肌病”，见本专栏既往文章）。
图1.入院时心电图提示下壁STEMI
波仔安排检查肌钙蛋白，在等待结果回报的时间里，波仔也没有闲着——查心脏彩超。这两项检查的结果都支持急性心梗，心脏超声提示左心室整体收缩功能受损、前壁中段和下壁运动异常，超敏肌钙蛋白I升高至1344pg/ml。
波仔感觉有一丝不协调，心电图上明明提示下壁STEMI，为何心脏彩超上会出现前壁中段的运动异常，波仔没有怀疑心电图的客观结果，他开始猜测到底是心脏彩超主观判断错误，还是患者既往有陈旧心梗。
怀疑归怀疑，靠这些证据来诊断STEMI已经足够了，这并没有妨碍波仔的抢救工作。在使用抗血小板聚集等常规药物后，患者被送往了导管室。
手术很顺利，但波仔的疑问就更大了！下壁STEMI在彩超中出现前壁运动异常也就罢了，竟然造影中又出了LAD病变！波仔又开始怀疑，难道是心电图做错了？
冠状动脉造影显示左冠优势型，左主干无明显病变，前降支（LAD）开口狭窄90%、近中段狭窄99%，回旋支（LCX）为优势血管，无明显病变。右冠状动脉（RCA）短小、近段狭窄80%。考虑梗死相关动脉为前降支，行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）治疗[1]。（图2-5）
图2.冠脉造影结果
图3.冠脉造影结果
图4.冠脉造影结果
图5.冠脉造影结果
其后,患者预后良好，顺利出院。但这只是后话，按下不提，咱们单说当时疑问越来越大的波仔。
LAD病变导致下壁STEMI！波仔拿起心电图看了又看，心里念叨着“怪哉、怪哉”，他决定请教自己的老师马修。
波仔向马修讲述了患者的诊疗经过，波仔说道：“跟您学了这么长时间，对于下壁心梗罪犯血管的判定我也有了些心得，没想到这竟然是时一例LAD病变所致的下壁STEMI。”
马修问道：“那你先说一下，下壁STEMI的罪犯血管如何判断？”
波仔把书背的烂熟：“第一步看I导联ST段，若压低为RCA病变，若抬高为LCX病变，若在等电位线则进行第二步；第二步比较II、III导联ST段，II导联ST段抬高显著为LCX病变，III导联ST段抬高显著则进行第三步；第三步计算V1、V2、V3导联ST段压低之和与Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高之和的比值，若比值≤1为RCA，若比值大于1为LCX病变。”
马修赞许得点点头：“你说的这是经典的‘Fiol法’，诊断准确性可达95%，在此基础上添加‘V4R导联ST段抬高为RCA病变、压低为LCX病变’，可进一步提高诊断的准确率。后来Fiol又提出的‘第四步’——V1导联ST段抬高或压低幅度在0.5mm之内或处于等电位线为RCA近端病变，若不满足为RCA远端病变——这让Fiol法的临床效用进一步提高[2]。”
波仔：“这种方法我知道，但也没提到LAD病变会导致下壁STEMI啊，难道是还有其他办法？”
马修：“基于体表心电图判定下壁STEMI罪犯血管的方法有很多，比如Tierala流程、右冠状动脉积分法、Huang"s algorithm、Culprit评分等，但这些方法无一例外的都是将罪犯血管认定为‘非RCA即LCX’[2]。”
波仔：“连分类方法里都没有，LAD怎么会导致下壁STEMI呢？”
马修说：“下壁STEMI中大约80%的是由于RCA病变所致，18%是由于LCX病变所致，剩下的一小部分为LAD病变所致，这从解剖学上完全可以解释。如果LAD很长，可绕过心尖供应部分下壁心肌，称为‘围绕型LAD’，如果仅为LAD远端病变可出现下壁心梗的心电图表现；l如病变部位在LAD近端，根据受累心肌的具体范围，可同时出现前壁心梗等表现。”（表1）
表1.急性下壁STEMI不同罪犯血管的心电图表现[3]
波仔有些泄气：“即便从心电图判断罪犯血管的方法那么多，仍然会出现误判，可真是‘一顿操作猛如虎，定睛一看原地杵’，还不如直接去做冠脉造影，谁堵着、谁通着，一目了然。现在介入手段这么成熟，还费那些劲研究心电图干啥！”
马修：“仅凭借心电图来判断急性STEMI罪犯血管会受到解剖差异、多支病变、PCI术后或侧支循环等因素影响，确实存在一定的局限性。但是心电图简单易行，往往充当诊断急性心梗的‘先锋军’，通过心电图快速判定其罪犯血管的具体部位，可以判断患者预后，尽快完善危险分层，对再灌注治疗也具有指导作用。目前介入治疗的不断开展并逐渐成熟，对心电图的判读要求应该是更精准、更严格。正如，你是我们诊疗机构的‘先锋军’，所以我对你的要求也是‘更精准、更严格’啊！”
波仔听完之后心里暖暖的，继续用饱满的热情投入到工作之中。
参考文献：
[1]Nabeel Jafri A,Ali Salem Al Shehri M,Ahmed Anwar M,et al.Acute Inferior ST-Elevation Myocardial Infarction Due to Wraparound Left Anterior Descending Artery[J].Cureus,2021,13(10):e18701.
[2]曹国慧,冯惠平.体表心电图判定急性下壁心肌梗死罪犯血管的相关性研究[J].心血管病学进展,2021,42(10):904-907.
[3]倪红林,张国强,夏征岚,等.心电图判定急性ST段抬高型心肌梗死罪犯血管的临床价值[J].心电与循环,2021,40(2):175-178.
关键词： 突遇下壁ST段抬高型心肌梗死 罪犯血管如何鉴别 急性心肌梗死
